Inhaltsverzeichnis
Die verfügbaren Formatierungsbefehle finden sich über den Button oberhalb des Textfensters:
Die verfügbaren Platzhalter unterhalb:
Unterlagen als Grafiken einfügen #
Grundsätzlich gibt es neben der text- und steuercode-basierten Erstellung der Unterlagen auch die Möglichkeit, in einem Grafikprogramm erstellte Unterlagen einzufügen. Idealerweise liegen diese als PDF in DIN A4 Größe vor. Über einen Onlinedienst (z.B. https://pdf2png.com/de/) werden diese dann in eine PNG-Datei umgewandelt und eingepflegt. Dazu die Dateien in Administration / Basiskonfiguration hochladen.
Der Code in der Vorlage kann dann z.B. so aussehen:
2 Seiten Fragebogen, Name und Vorname werden an der richtigen Stelle eingepflegt, ebenso Praxislogo und QR-Code, sowie Patientennummer.
Ein geänderter Fragebogen kann durch ersetzen mit einer Datei mit identischem Namen oder ändern des Dateinamens in der Vorlage erreicht werden.
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|Bottom 10
|Image fragebogen_1.png 210
|Pos 61 61
{#mitglied:vorname#} {#mitglied:nachname#}
|Pos 130 5
|Image logo.png 40
|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Fragebogen1
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|NewPage
|Image fragebogen_2.png 210
|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Fragebogen2
{#mitglied:mitgliedsnummer#}NP-Anschreiben #
[Body]
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|Font Arial 7
|Pos 130 10
|Image logo.png 60
|Pos 22 50
{#praxisname#}, {#AdresseStrasse#}, {#AdresseOrt#}
|Font Arial 12
|Pos 22 59 110
{#empfaengerfirma#}
{#empfaengername#}
{#empfaengerstrasse#}
{#empfaengerort#}
|Font Arial 12
|Pos 170 85
{#datum#}
|Pos 22 100 190
|Font Arial 12 B
Erster Besuch
|Font Arial 11
%anredeformal%,
|If {#chiro:kind#}
wir freuen uns über Ihre Kontaktaufnahme und das Vertrauen, das Sie uns entgegenbringen, indem Sie einen Termin für {#if:mitglied:anrede=Herr#}Ihren Sohn {#elseif:mitglied:anrede=Frau#}Ihre Tochter {#/if#}{#mitglied:vorname#} bei {#chiro:behandler#} <strong>am {#chiro:datum#} um {#chiro:zeit#} Uhr</strong> vereinbart haben.
|If {#chiro:standort:name#}=Hebammenpraxis Wilhelm-Bode-Str. 33
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
Bitte beachten Sie, dass Kinderwagen oder -karren <strong>nicht</strong> mit ins Gebäude genommen werden können. Neben dem naturladen in der Hofzufahrt gibt es einen Unterstand.
|ElseIf {#chiro:standort:name#}=Hebammenpraxis Schauen
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
|ElseIf {#chiro:standort:name#}=Mellendorf, Wedemarkstr. 81
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
|ElseIf {#chiro:standort:name#}=Meine Chiropraktik
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
|Else
Aus organisatorischen Gründen bitten wir Sie, <strong>15 Minuten</strong> vor dem Termin in der Praxis zu sein.
|EndIf
Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch erhalten Sie einige Informationen, die dazu dienen sollen, dass Sie sich im Vorfeld auf die Behandlung einstellen können.
Informationen zu unseren Behandlungstechniken und unterschiedlichen Beschwerdebildern finden Sie auf www.kinderchiropraktik.de
Das Informationsblatt zum Datenschutz erläutert unseren Umgang mit Ihren persönlichen Daten.
Ihre Angaben helfen uns, den individuellen Gesundheitszustand Ihres Kindes noch besser berücksichtigen zu können.
Bitte bringen Sie folgende beigelegte Formulare ausgefüllt und unterschrieben zum Termin Ihres Kindes mit:
– Den Fragebogen zum Gesundheitszustand Ihres Kindes
– Die Honorarvereinbarung
– Die Information über mögliche Behandlungsreaktionen und -risiken mit der Erklärung Ihres Einverständnisses Ihr Kind von uns behandeln zu lassen. Bei Fragen sprechen Sie bitte Ihren Chiropraktor direkt an.
|Else
wir freuen uns über Ihre Kontaktaufnahme und das Vertrauen, das Sie uns entgegenbringen, indem Sie einen Termin bei <strong>{#chiro:behandler#} am {#chiro:datum#} um {#chiro:zeit#} Uhr</strong> vereinbart haben.
|If {#chiro:standort:name#}=Hebammenpraxis Wilhelm-Bode-Str. 33
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
Bitte beachten Sie, dass Kinderwagen oder -karren <strong>nicht</strong> mit ins Gebäude genommen werden können. Neben dem naturladen in der Hofzufahrt gibt es einen Unterstand.
|ElseIf {#chiro:standort:name#}=Hebammenpraxis Schauen
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
|ElseIf {#chiro:standort:name#}=Mellendorf, Wedemarkstr. 81
Behandlungsort: {#chiro:standort:strasse#}, {#chiro:standort:plz#} {#chiro:standort:ort#}
|Else
Aus organisatorischen Gründen bitten wir Sie, <strong>15 Minuten</strong> vor dem Termin in der Praxis zu sein.
|EndIf
Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch erhalten Sie einige Informationen, die dazu dienen sollen, dass Sie sich im Vorfeld auf die Behandlung einstellen können.
Informationen zu unseren Behandlungstechniken und unterschiedlichen Beschwerdebildern finden Sie auf {#adresseurl#}
Das Informationsblatt zum Datenschutz erläutert unseren Umgang mit Ihren persönlichen Daten.
Ihre Angaben helfen uns, Ihren individuellen Gesundheitszustand noch besser berücksichtigen zu können.
Bitte bringen Sie folgende beigelegte Formulare ausgefüllt und unterschrieben zum Termin mit:
– Den Fragebogen zu Ihrem Gesundheitszustand
– Die Honorarvereinbarung
– Die Information über mögliche Behandlungsreaktionen und -risiken mit der Erklärung Ihres Einverständnisses, sich von uns behandeln zu lassen. Bei Fragen sprechen Sie bitte Ihren Chiropraktor direkt an.
Bitte bringen Sie zu jeder Behandlung ein Handtuch als Unterlage mit.
|EndIf
Mit herzlichen Grüßen,
{#name#}
[Footer]
|Font Arial 9
|Color 0 79 141
|Line 60 268 60 288
|Line 110 268 110 288
|Line 164 268 164 288
|Pos 20 268
Chiropraktoren
Heinemeier & Schmidt
{#AdresseStrasse#}
{#AdresseOrt#}
|Pos 61 268
Fon {#adressetelefon#}
Fax {#adressefax#}
{#adresseurl#}
{#email-rechnung#}
|Pos 111 268
{#iban#}
{#bic#}
{#bank#}
St.-Nr. {#steuernummer#}
|Pos 166 265
|QrCode 25 <EPCQR>
|Color 0 0 0NP-Fragebogen #
[Header]
|Pos 22 20 200
[Body]
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|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Fragebogen1
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|Pos 22 20 200
|Font Arial 14 BI
Anmeldung
|If {#chiro:alter#}<3
|Font Arial 10
Vor-/Name des Kindes: {#mitglied:vorname#} {#mitglied:nachname#} |t100 Geburtsdatum: ___________________
ggf. Name des Erziehungsberechtigten (Rechnungsempfänger): |t100 _______________________________
Straße, Nr.: |t22 ____________________________________ |t100 E-Mail: |t118 ______________________
PLZ, Ort: |t22 ____________________________________ |t100 Telefon: |t118 ______________________
Mobil: |t22 ____________________________________ |t100 [ ] Ich wünsche KEINE SMS-Benachrichtigung für
|t104 meinen Patiententermin
Name des Haus-/Kinderarztes: ______________________ |t100: Name der Hebamme: ____________________
|Font Arial 10 B
Fragebogen
|Font Arial 10
Um den Gesundheitszustand Ihres Kindes bestmöglich zu erfassen, bitten wir Sie, sich Zeit zu nehmen und nachfolgende Fragen zu beantworten. Ihre Antworten werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt.
|Font Arial 9
|LineHeight 1.3
|TableParameter
|TableStart x:2 | x:20 | x:20
|Table 1) | Was sind die Beschwerden Ihres Kindes |
|Table | |
|Table 2) | Wurde Ihr Kind deswegen bereits behandelt? Wo? |
|Table 3) | Gab es medizinische Behandlungen, Untersuchungen, CT/MRT/Röntgen, Operationen? |
|Table 4) | Nimmt Ihr Kind zur Zeit Medikamente ein? |
|Table 5) | Wurden bei Ihrem Kind angeborene Besonderheiten festgestellt? |
|Table 6) | Wurde Ihr Kind geimpft? | [ ] ja [ ] nein
|Table 7) | Hatte Ihr Kind bereits eine oder mehrere Kinderkrankheiten? |
|Table 8) | Sind Allergien bekannt? Wenn ja, welche? |
|Table 9) | Gab es Probleme beim Stillen? | [ ] ja [ ] nein
|Table 10) | Wie ernähren Sie Ihr Kind? |
|Table | [ ] durch Stillen [ ] durch Flaschennahrung | [ ] Bekommt bereits feste Nahrung seit: |
|Table | [ ] Stillen und Flaschennahrung |
|Table 11) | Gab es Probleme mit Reflux/Erbrechen? [ ] ja [ ] nein | wenn ja: [ ] ein wenig [ ] viel [ ] schwallartig |
|Table 12) | Wie ist das Schlafverhalten Ihres Kindes? |
|Table 13) | Benutzt Ihr Kind einen Schnuller? | [ ] ja [ ] nein |
|Table 14) | Weint Ihr Kind aus unerklärlichen Gründen? | [ ] ja [ ] nein |
|Table 15) | Hat Ihr Kind eine regelmäßige Verdauung/Stuhlgang? | [ ] ja [ ] nein |
|TableEnd
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|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Fragebogen2
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|Pos 22 30 200
|Font Arial 10 B
Schwangerschaft/Geburt
|Font Arial 9
|TableStart x:2 | x:20 | x:20
|Table 16) | Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft? | [ ] ja [ ] nein ggf. welche? |
|Table 17) | Mussten Sie in der Schwangerschaft Medikamente nehmen? | [ ] ja [ ] nein ggf. welche? |
|Table 18) | Wie lange dauerte die Geburt? | Von Beginn der Geburt an: |
|Table | | Austreibungsphase: |
|Table 19) | Bitte tragen Sie Geburtsdaten ein: | |
|Table | Größe: Gewicht: | Kopfumfang: |
|Table 20) | Was trifft bzgl. der Geburt Ihres Kindes zu? | Bitte zutreffendes ankreuzen. |
|Table | [ ] Frühgeburt in der _____ Woche | errechneter Entbindungstermin: |
|Table | [ ] Übertragung um _____ Tage | |
|Table | [ ] Einleitung in der _____ Woche | |
|Table | [ ] Saugglockengeburt [ ] Zangengeburt | [ ] Kristeller Handgriff (Druck auf den Bauch) |
|Table | [ ] Beckenendlage [ ] Querlage | |
|Table | [ ] Hinterhauptslage (Sternengucker) | |
|Table | Kaiserschnitt: [ ] ja [ ] nein [ ] geplant | |
|Table 21) | Hatte Ihr Baby nach der Geburt: [ ] Hämatom [ ] Gelbsucht | |
|Table 22) | Sonstiges: | |
|Table 23) | Die Adresse habe ich von: | |
|TableEnd
|Font Arial 10 B
Meilensteine der Entwicklung
|Font Arial 9
Bitte zutreffendes ankreuzen.
[ ] Lächeln |t50 [ ] Krabbeln
[ ] Halten des Kopfes |t50 [ ] Spricht 2-3 Wörter
[ ] Sitzen ohne Hilfe |t50 [ ] Laufen ohne Hilfe
[ ] Stehen ohne Hilfe |t50 [ ] kann einen Becher halten und daraus trinken
|Font Arial 10
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben:
{#p_ort#}, den |t36 ____________________________________________________________
|t36 Unterschrift des Erziehungsberechtigten
|Else
|Font Arial 10
Vor-/Name: |t22 {#mitglied:vorname#} {#mitglied:nachname#}
Straße, Nr.: |t22 ____________________________________ |t100 Geburtsdatum: |t127 ___________________
PLZ, Ort: |t22 ____________________________________ |t100 E-Mail: |t127 ___________________
Mobil: |t22 ____________________________________ |t100 Telefon: |t127 ___________________
[ ] Ich wünsche KEINE SMS-Benachrichtigung für meinen Patiententermin
Ggf. abweichender Rechnungsempfänger:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|Font Arial 10 B
Fragebogen
|Font Arial 10
Um Ihren Gesundheitszustand bestmöglich zu erfassen, bitten wir Sie, sich Zeit zu nehmen und nachfolgende Fragen zu beantworten. Ihre Antworten werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt.
|Font Arial 9
|LineHeight 1.3
|TableParameter
|TableStart x:2 | x:20 | x:20
|Table 1) | Ich war bereits in chiropraktischer Behandlung bei: |
|Table 2) | Die Behandlung erfolgte wann und wie oft?: |
|Table 3) | Der Grund, warum ich jetzt eine Behandlung wünsche: |
|Table | a) zur Vorsorge: |
|Table | b) wegen akuter Beschwerden (wo?): |
|Table 4) | Angaben zu Ihren Beschwerden: |
|Table | a) Sie bestehen seit: |
|Table | b) Der Auslöser war: |
|Table | c) Wurden bisher behandelt durch/mit: |
|Table | d) Sie lassen sich beschreiben als: stark / mittel / schwach |
|Table | e) Sie strahlen aus ja / nein, wohin?: |
|Table | f) Sie sind: konstant / wechselnd / zunehmend / abnehmend |
|Table | g) Sie nehmen zu beim: Niesen/Husten / Stehen / Schuhe anziehen / Kopfdrehen / jeder Bewegung / im Auto / beim Spazierengehen / längerem Liegen / Nachts / …. |
|Table 5) | In den Armen und Beinen herrscht unterschiedliche: Empfindlichkeit / Kraft (wo?) |
|Table 6) | Ich hatte: |
|Table | a) einen Unfall ja / nein / mit: |
|Table | b) folgende Knochenbrüche: |
|Table | c) Operationen: |
|Table | was/wann: |
|Table 7) | CT/MRT/Röntgen Bilder aufgenommen, wovon: |
|Table 8) | Ich war / bin in psychiatrischer Behandlung: |
|TableEnd
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|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Fragebogen2
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|Pos 22 40 200
|TableStart x:2 | x:20 | x:20
|Table 9) | Ich habe folgende Erkrankungen: |
|Table 10) | Ich habe folgende Beschwerden/Störungen/Zustände (seit wann?) |
|Table | a) Kopfschmerzen / Migräne / Schwindel / Ohrengeräusche / Bewusstlosigkeit |
|Table | b) Herzkrankheiten / niedrigen/hohen Blutdruck / Schlaganfall / Epilepsie |
|Table | c) Diabetes / Schilddrüsenunter-/überfunktion / Rheuma |
|Table | d) Empfindungs-, Verdauungsstörungen / Magenbeschwerden |
|Table | e) Krebs / .... |
|Table 11) | Ich nehme folgende Medikamente gegen: Hormone / Vitamine für: |
|Table 12) | Ich trage: Einlegesohlen / Hackenerhöhung (cm/wo?) / Prothesen |
|Table 13) | Ich habe Kieferschmerzen: ja / nein |
|Table | nächtliches Knirschen / Knacken beim Kauen / trage Zahnersatz/-brücken/-spange |
|Table 14) | Für Frauen: |
|Table | a) Ich bin schwanger: | ja / nein
|Table | b) nehme die Pille | ja / nein
|Table 15) | Für Kinder: | Mittelohrentzündung / Bettnässen / KiSS/KiDD / Koliken / ADS/ADHS / Impfungen: ja/nein
|Table 16) | Name und Adresse des Hausarztes: |
|Table 17) | Ich treibe folgenden Sport: |
|Table 18) | Mein berufliches Tätigkeitsfeld: |
|Table 19) | Die Adresse habe ich von: |
|TableEnd
|Font Arial 10
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben:
{#p_ort#}, den |t36 ____________________________________________________________
|t36 Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten
|EndIf
NP-Information #
[Body]
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|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Information
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|Pos 22 24 200
|Font Arial 14 BI
Information
|Font Arial 10
Innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Behandlung können muskelkaterähnliche Schmerzen auftreten. Dabei handelt es sich um eine natürliche und ungefährliche Reaktion auf die neue verbesserte Beweglichkeit der Gelenke und Muskeln. Werden sie mit Eis behandelt, verschwinden sie meist sofort. Ebenso treten gelegentlich Müdigkeitserscheinungen und/oder Kopfschmerzen, teilweise von leichtem Schwindel begleitet auf sowie im behandelten Bereich ein kurzzeitig vorübergehendes Instabilitätsgefühl.
Wird die Chiropraktik durch einen qualifizierten Chiropraktor ausgeführt, ist sie eine risikoarme Behandlungsmöglichkeit bei Beschwerden biomechanischen Ursprungs. Gewisse Risiken lassen sich jedoch auch bei fachlich korrekter Anwendung der Chiropraktik nicht ausschließen.
Bei bestehenden Bandscheibenvorwölbungen oder -vorfällen, kann es in seltenen Fällen zu Nervenwurzelirritation oder -schädigung mit Schmerzausstrahlung, Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen im Bereich der Arme und Beine kommen. Bei Eintritt dieser Auswirkungen, die auch durch alltägliches Verhalten wie z.B. Niesen, Bücken oder Heben von Last ausgelöst werden können, ist eine stationäre Behandlung und ggf. eine Bandscheibenoperation notwendig.
Studien aus den letzten Jahren haben die Manipulation der Halswirbelsäule durch qualifizierte Chiropraktoren als sichere und effektive Behandlungsmethode bestätigt. Es konnte in diesen Studien kein Zusammenhang zwischen Manipulationen der Halswirbelsäule und Schlaganfällen gefunden werden.
Obwohl die Risiken gering einzuschätzen sind, halten wir es für unsere Pflicht, Sie zu informieren, um unsere Sorgfalts- und Aufklärungspflicht zu erfüllen. Falls Sie noch weiteren Informationsbedarf haben, wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Chiropraktor.
Falls es Ihrer eigenen Einschätzung nach individuelle Behandlungsrisiken geben könnte bitten wir Sie diese nachfolgend aufzuführen:
|Font Arial 10 I
{#cave#}
|Font Arial 10
- ………………………................................................
- ………………………................................................
- ………………………................................................
Behandlungseinverständniserklärung:
Unterschreiben Sie bitte, wenn Sie sich ausreichend über die Risiken chiropraktischer Behandlungen informiert fühlen, dass sie die oben angeführten Informationen gelesen und verstanden haben und mit der Behandlung einverstanden sind.
Name, Vorname (Patient): {#mitglied:vorname#} {#mitglied:nachname#} Geburtsdatum: {#if:mitglied:geburtstag#}{#mitglied:geburtstag#}{#else#}________________{#/if#}
{#mitglied:p_ort#}, den |t36 {#if:online#}{#online#}{#else#}_______________________________________________________________{#/if#}
|t36 Datum, Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigte
NP-Honorarvereinbarung #
[Body]
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|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Honorarvereinbarung
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|Pos 22 20 185
|Font Arial 14 BI
Honorarvereinbarung
|Rect 10 37 6 6 {#chiro:selbstzahler#}
|Rect 20 35 175 30
|Font Arial 11 B
|Pos 22 36 190
Gesetzlich versichert und Selbstzahler
|Font Arial 10
|If {#chiro:standort:name#}=Hebammenpraxis Schauen
Ich bin Selbstzahler.
(Erste Konsultation 69,00 €; weitere Behandlungen 69,00 €) | Versicherung: {#chiro:gkvversicherung,____________________#}
|ElseIf {#chiro:standort:name#}=Mellendorf, Wedemarkstr. 81
Ich bin Selbstzahler.
(Erste Konsultation 108,00 € Erwachsene, 98,00 € Kinder bis 10 Jahre; weitere Behandlungen 78,00 € Erwachsene, 68,00 € Kinder bis 10 Jahre) | Versicherung: {#chiro:gkvversicherung,____________________#}
|Else
Ich bin Selbstzahler. Die Rechnung ist sofort nach der Behandlung per ec zu begleichen.
(Erste Konsultation 95,00 € Erwachsene, 75,00 € Kinder bis 10 Jahre; weitere Behandlungen 69,00 € Erwachsene, 59,00 € Kinder bis 10 Jahre) | Versicherung: {#chiro:gkvversicherung,____________________#}
|EndIf
|Rect 10 72 6 6 {#chiro:privat#}
|Rect 20 70 175 120
|Pos 22 72 190
|Font Arial 11 B
Privatversichert, Zusatzversichert, Beihilfeberechtigte
|Font Arial 10
Unsere Honorare werden gemäß Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH), herausgegeben von den Heilpraktikerverbänden 1985, Neuauflage 1.1.2002 in Euro, berechnet und nach dem Termin ausgedruckt oder als E-POSTBRIEF mit klassischer Zustellung (Ausdruck und Kuvertierung durch Deutsche Post AG) versandt. Leistungen die im GebüH gelistet sind, werden von uns wie folgt berechnet: (siehe umseitig)
[ {#chiro:vollversicherung#} ] Vollversicherung [ {#chiro:zusatzversicherung#} ] Zusatzversicherung [ {#chiro:beihilfe#} ] Beihilfe: {#chiro:beihilfeprozent,_____#}%, Bund/Land: ______________
Versicherung: {#chiro:pkvversicherung,____________________#} Tarif: {#chiro:pkvtarif,____________________#}
Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass viele Privatkassen unterschiedliche Tarife anbieten und manchmal nur den GebüH-Mindestbetrag, manchmal auch bis zum Höchstbetrag erstatten. Auch Beihilfe und Postbeamtenkrankenkasse erstatten nicht alles und in der Regel nur bis zur Höhe der entsprechenden Spalte der Erstattungstabelle.
Das GebüH wird erstattet:
[ {#chiro:mindestsatz#} ] Mindestsatz [ {#chiro:bundesbeihilfe#} ] Bundesbeihilfe [ {#chiro:maximalsatz#} ] Maximalsatz [ {#chiro:schwellenwert#} ] GOÄ-Schwellenwert [ {#chiro:nichtbekannt#} ] nicht bekannt
|Font Arial 10 B
{#chiro:sondertarif#}{#chiro:keineerstattung#}
|Font Arial 10
Wir möchten Sie darüber informieren, dass möglicherweise nicht alles erstattet wird, was wir Ihnen in Rechnung stellen. Sollte ihre Zusatzversicherung oder Privatkasse abweichend erstatten, kann es zu einer zumutbaren Selbstbeteiligung kommen.
Bitte prüfen Sie Ihren Versicherungsvertrag (ggf. durch persönliche Nachfrage bei der Versicherungsgesellschaft) ob die chiropraktische Behandlung anerkannt ist und wenn ja in welcher Höhe erstattet wird.
Auf Anfrage erhalten Sie eine Jahresquittung für das Finanzamt.
|Font Arial 10 B
Eine Termin-Absage sollte spätestens 24 Stunden vor der Behandlung erfolgen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine können wir nach BGB §252 in Rechnung stellen.
Bitte teilen Sie uns mit, wie Sie versichert sind. Informieren Sie uns auch bei eventuellen Änderungen ihres Versicherungsstatus vor der nächsten Behandlung.
|Font Arial 10
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass wir Sie ausreichend über die Höhe unserer Honorare und die Möglichkeit einer Selbstbeteiligung informiert haben.
Name, Vorname (Patient): {#mitglied:vorname#} {#mitglied:nachname#} Geburtsdatum: {#chiro:geburtstag,_______________#}
{#p_ort#}, den |t42 {#chiro:hvdatum,______________#} |t82 {#if:online#}{#online#}{#else#}_______________________________________{#/if#}
|t42 Datum |t82 Unterschrift (ggf. Erziehungsberechtigter)
Bitte beachten sie auch unsere Datenschutzerklärung, welche im Wartezimmer ausliegt.
|NewPage
|Pos 172 5
|QrCode 25 {#mitglied:qrcode#}&art=Honorarvereinbarung2
{#mitglied:mitgliedsnummer#}
|Pos 20 35 200
|Font Arial 8
|LineHeight 1.5
|TableParameter header
|Tablestart Ziffer:1| Beschreibung:5| Min:1| Max:1| PostB:1| Beihilfe (Bund):1 | GOÄ / Beihilfe (NDS/B-W):1
|Table 1| Untersuchung| 12,30 €| 20,50 €| 11,08 €| 12,50 € | 13,41 €
|Table 2| Durchführung eines Krankenexamens| 15,40 €| 41,00 €| 15,40 €| 35,00 € | 60,33 €
|Table 3| Kurze Information, auch telefonisch| | 4,50 €| 2,63 €| 3,00 € | 3,15 €
|Table 4| Eingehende Beratung| 16,40 €| 22,00 €| 16,40 €| 18,50 €| 20,11 €
|Table 5| Beratung, auch mittels Fernsprecher| 8,20 €| 20,50 €| 8,20 €| 9,00 € | 10,72 €
|Table 6| Beratung außerhalb der Sprechstunde| 17,00 €| 24,50 €| 12,93 €| 13,00 € | 14,80 €
|Table 7| Beratung nachts| 19,50 €| 28,50 €| 18,00 €| 18,00 € | 21,21 €
|Table 8| Beratung Sonn-/Feiertags| 15,40 €| 27,00 €| 15,40 €| 20,00 € | 23,54 €
|Table 9.1| Hausbesuch| 21,50 €| 29,50 €| 21,50 €| 24,00 € | 42,90 €
|Table 9.2| Hausbesuch Eilbesuch| 24,00 €| 32,00 €| 24,00 €| 26,00 € | 52,23 €
|Table 9.3| Hausbesuch nachts| 27,50 €| 36,50 €| 27,50 €| 29,00 € | 69,13 €
|Table 10.1| Wegegeld pro Stunde bei Tag| | 5,50 €| 3,58 €| 4,00 € | 3,58 €
|Table 10.2| Wegegeld pro Stunde bei Nacht| | 10,50 €| 7,16 €| 8,00 € | 7,18 €
|Table 10.5| Km-Geld, bei Tag, pro km| | 1,25 €| | 1,00 € |
|Table 10.6| Km-Geld, bei Nacht, pro km| | 2,50 €| | 2,00 € |
|Table 10.7| Km-Geld, ab 25km einf. Fahrt| | 0,25 €| 0,20 €| 0,20 € |
|Table 11.1| kurze Krankenbescheinigung| 3,60 €| 15,50 €| | 5,00 € | 5,36 €
|Table 11.2a| Krankheitsbericht| 10,30 €| 20,50 €| 13,50 €| 15,00 € | 17,43 €
|Table 11.2b| Gutachten| 10,30 €| 20,50 €| 14,40 €| 16,00 € | 40,22 €
|Table 11.3| Diätplan| 10,50 €| 26,00 €| 7,20 €| 8,00 € | 9,38 €
|Table 14.1| Untersuchung Augenvordergrund| 5,20 €| 10,50 €| 5,20 €| 8,00 € | 9,92 €
|Table 14.2| Untersuchung Augenhintergrund| 5,20 €| 10,50 €| 5,20 €| 8,00 € | 20,38 €
|Table 15.1| Foto-Aufnahmen, schwarz-weiß| 5,50 €| 15,50 €| | |
|Table 17.1| Neurologische Untersuchungen| 5,20 €| 26,00 €| 5,20 €| 21,00 € | 26,14 €
|Table 20.1| Atemtherapie| 13,00 €| 31,00 €| 7,43 €| 8,00 € | 8,92 €
|Table 20.2| Nervenpunktmassage| 8,00 €| 15,50 €| 5,69 €| 6,00 € | 6,82 €
|Table 20.3| Bindegewebsmassage| 8,00 €| 20,50 €| 5,69 €| 6,00 € | 6,82 €
|Table 20.4| Teilmassage| 5,50 €| 10,50 €| 3,93 €| 4,00 € | 4,72 €
|Table 20.5| Großmassage| 10,50 €| 18,00 €| 5,69 €| 6,00 € | 6,82 €
|Table 20.6c| chiropraktischer Extensionstisch| 10,50 €| 20,50 €| 5,69 €| 6,00 € | 6,82 €
|Table 20.7| Medikomechanische Behandlung| 10,50 €| 26,00 €| 6,00 €| 6,00 € | 7,34 €
|Table 20.8| Einreibung zu therapeutischen Zwecken| 5,50 €| 8,00 €| 3,93 €| 4,00 € | 4,72 €
|Table 21.1| Akupunktur zur Schmerzbehandlung| 10,30 €| 26,00 €| 10,30 €| 23,00 € | 26,81 €
|Table 33.2| elastischer Stützverband| 5,20 €| 15,50 €| 5,20 €| 7,00 € | 8,71 €
|Table 34.1| chiropraktische Behandlung| 10,50 €| 18,00 €| 4,00 €| 4,00 € | 4,96 €
|Table 34.2| chiropraktischer Eingriff, gezielt| 15,40 €| 19,00 €| 15,40 €| 17,00 € | 19,84 €
|Table 35.1| Osteopathie Unterkiefer| 7,70 €| 15,50 €| 9,90 €| 11,00 € | 13,41 €
|Table 35.2| Osteopathie Schulter/Wirbelsäule| 15,40 €| 26,00 €| 15,40 €| 21,00 € | 49,60 €
|Table 35.3| Osteopathie Hand/Fuß| 15,40 €| 26,00 €| 15,40 €| 21,00 € | 37,27 €
|Table 35.4| Osteopathie Schlüsselbein/Knie| 5,20 €| 15,50 €| 5,20 €| 12,00 € | 14,88 €
|Table 35.5| Osteopathie Daumen| 5,20 €| 13,00 €| 5,20 €| 10,00 € | 19,84 €
|Table 35.6| Osteopathie Finger/Zehen| 5,20 €| 13,00 €| 5,20 €| 10,00 € | 12,47 €
|TableEnd
